新竹縣竹北市衛生所-線上報名

跳到主要內容區塊

衛生所內頁-藍色

114年2月M痘疫苗接種服務

請問您近一年內是否曾有高風險性行為，如：多重性伴侶、性交易服務者、於營業場所發生性行為者、性病患者等。 (必填)

如您近一年內無高風險性行為,不符合此次接種資格

(如填答”是“請接續填寫資料)

是

姓名 (必填)

身分證字號 (必填)

連絡電話 (必填)

Email

以便回復您是否符合資格

請勾選欲參加的場次：

M痘疫苗接種服務活動時間：114-02-20 11:00:00 ~114-02-20 12:00:00 (不限制人數)

驗證碼

驗證碼

*請輸入驗證碼